E, naturalmente, c’è un grande potenziale di guadagno finanziario.

Motivi di cautela

Se un farmaco è veramente efficace, ciò dovrebbe diventare sempre più evidente nel tempo man mano che vengono condotti studi sempre migliori. E questo non è successo con la condroitina. La più recente revisione Cochrane ha affermato:

Gli studi pubblicati prima del 2000 hanno mostrato che i partecipanti trattati con condroitina avevano punteggi del dolore significativamente migliori rispetto a quelli del gruppo placebo, mentre gli studi pubblicati dopo il 2000 non hanno riportato differenze statisticamente significative tra condroitina e placebo.

Gli studi sui prodotti farmaceutici sono spesso accusati di parzialità perché sono finanziati dal produttore. La revisione Cochrane ha detto:

Gli studi finanziati dai produttori di condroitina solfato hanno mostrato che i partecipanti al gruppo condroitina avevano punteggi del dolore significativamente migliori dal punto di vista statistico rispetto a quelli del gruppo placebo e la dimensione dell’effetto era -0,52. Gli studi che non hanno specificato la loro fonte di finanziamento o senza sponsorizzazione farmaceutica non hanno riportato una differenza statisticamente significativa tra i partecipanti al gruppo condroitina e quelli nel gruppo placebo.

Gli studi che hanno riscontrato un effetto https://prodottioriginale.com/ positivo tendevano ad essere di bassa qualità e gli esiti diversi dal dolore erano generalmente negativi. La revisione Cochrane ha detto:

tra gli studi che hanno riscontrato un effetto statisticamente significativamente positivo con la condroitina per questi vari risultati, l’eterogeneità era moderata e i fattori che influenzano la qualità dello studio, come le dimensioni e l’indipendenza dei finanziamenti, erano generalmente di bassa qualità.In quasi tutti gli altri risultati, tra cui funzione fisica, rigidità, forza di presa, rigidità mattutina, valutazione globale su VAS (mm), variazione dei punteggi delle lesioni del midollo osseo di diversi compartimenti, OMERACT-OARSI, HAQ Disabilità, HAQ continuo, punteggi HAQ MCID , e componenti sia mentali che fisiche di SF-36, non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa tra condroitina e placebo.

Mettere in discussione la logica

I meccanismi d’azione proposti includono il ripristino della matrice extracellulare della cartilagine, la prevenzione dell’ulteriore degradazione della cartilagine e il superamento di una carenza alimentare di aminoacidi contenenti zolfo, che sono elementi costitutivi essenziali per le molecole della matrice extracellulare della cartilagine. Questa logica è discutibile.

In risposta a un articolo di Medscape, un patologo ha commentato:

Dubito che la glucosamina alimentare o il solfato di condroitina vengano assorbiti dall’intestino in quanto tali. Inoltre, la cartilagine umana contiene N-acetil galattosamina, non glucosamina. A seconda della fonte, il CS alimentare può avere una struttura diversa rispetto al CS umano. Infine, la matrice di glicosaminoglicani cartilaginei è sintetizzata dai condrociti, ed è ingenuo presumere che gli integratori alimentari “abiteranno” a quel tessuto avascolare. È tutto effetto placebo, facendo un sacco di soldi per i produttori.

E il nostro editore emerito Wallace Sampson ha scritto:

La glucosamina [e condroitina] non è un nutriente essenziale come una vitamina o un amminoacido essenziale, per i quali piccole quantità fanno una grande differenza. Quanta differenza potrebbe fare quel piccolo importo aggiuntivo? Se la glucosamina o la condroitina funzionassero, questo sarebbe un primato medico e degno di un Nobel. Probabilmente non può funzionare.

Cosa ottieni quando acquisti condroitin solfato di “grado farmaceutico”?

Le fonti di condroitina utilizzate negli integratori alimentari includono trachea bovina, sottoprodotti di maiale, cartilagine di squalo e setto di balena.

Uno studio del 2015 ha analizzato 16 preparazioni di condroitin solfato di grado farmaceutico e ha scoperto che 11 di esse contenevano meno del 15% di CS; cinque campioni contenevano più del 90% di CS, ma le loro strutture variavano per dimensioni e solfatazione. Nove dei campioni provenivano dagli Stati Uniti, uno dal Brasile, quattro dalla Cina e due dalla Germania. I marchi europei utilizzati nello studio BMJ non sono disponibili negli Stati Uniti.

Conclusione: forse, ma non sono convinto

Come fai a sapere se un trattamento funziona? Semplice: fai uno studio randomizzato, controllato con placebo, in doppio cieco. Solo che non è così semplice. Trattamenti inefficaci o marginalmente efficaci produrranno una miscela di risultati positivi e negativi, confondendo le acque. Le meta-analisi non sono migliori degli studi che recensiscono: se i singoli studi sono di scarsa qualità è solo GIGO (garbage in, garbage out). È quasi certo che gli studi che confrontano un trattamento con le cure abituali diano risultati falsi positivi. Gli studi pragmatici del “mondo reale” favoriti dalla medicina alternativa sono inaffidabili e non hanno mai avuto lo scopo di valutare l’efficacia di un trattamento. Il nuovo studio sulla condroitina sembra essere ben progettato, ma anche gli studi meglio progettati possono produrre risultati falsi positivi.

I risultati del nuovo studio sono incoraggianti. Se la condroitina funzionasse davvero come i FANS e non avesse praticamente effetti collaterali, sarebbe l’ovvio farmaco di scelta per il dolore da osteoartrite. E c’è anche la possibilità che possa rallentare la progressione del restringimento dello spazio articolare. Ma non sono convinto. Il nuovo studio deve essere considerato insieme alla ricerca precedente. Alcuni degli studi precedenti hanno utilizzato la stessa dose o addirittura una dose maggiore della stessa formulazione CS e non hanno riscontrato alcun miglioramento del dolore. Gli studi positivi sono stati finanziati dai produttori di CS, sollevando il problema di possibili distorsioni. Il meccanismo d’azione è discutibile. La mia più grande preoccupazione è che la formulazione che sembra essere la più promettente, Condrosulf, non sia disponibile negli Stati Uniti. Se diciamo ai pazienti di acquistare condroitina di qualità farmaceutica, è probabile che ottengano un prodotto di qualità inferiore. Per tutti questi motivi, non mi sentirei giustificato nel raccomandare la condroitina in base allo stato attuale delle prove.

Detto questo, non potevo discutere con i medici che sceglievano di raccomandare una sperimentazione della condroitina prima di prescrivere un farmaco con effetti collaterali fastidiosi. Possono onestamente dire ai pazienti che ci sono alcune prove scientifiche a sostegno (anche se sarebbe più onesto spiegare che c’era anche motivo di essere scettici). Se non funziona, i pazienti possono smettere di prenderlo. Se il loro dolore migliora, non sapremo se si tratta di una risposta al placebo o di un vero effetto, ma staranno meglio che se avessero preso un FANS e avessero rischiato gravi effetti collaterali.

Autore

Harriet Hall

Harriet Hall, MD noto anche come The SkepDoc, è un medico di famiglia in pensione che scrive di pseudoscienza e pratiche mediche discutibili. Ha conseguito la laurea e il dottorato presso l’Università di Washington, ha svolto il suo tirocinio nell’aeronautica (la seconda donna in assoluto a farlo) ed è stata la prima donna laureata presso la residenza di pratica familiare dell’aeronautica presso la base aeronautica di Eglin. Durante una lunga carriera come medico dell’Air Force, ha ricoperto varie posizioni da chirurgo di volo a DBMS (Direttore dei servizi medici di base) e ha fatto di tutto, dal parto ai bambini al controllo di un B-52. Si ritirò con il grado di colonnello. Nel 2008 ha pubblicato le sue memorie, Le donne non dovrebbero volare.

Di recente ho letto un libro affascinante, Il cervello che cambia da solo di Norman Doidge. Descrive casi clinici e ricerche che indicano che il cervello è molto più malleabile di quanto si pensasse una volta. Pensavamo che ogni funzione fosse localizzata in una piccola area del cervello e che se perdevi quell’area di tessuto cerebrale la funzione scompariva per sempre. Una volta pensavamo che non si potessero insegnare nuovi trucchi a un vecchio cane. Ora lo sappiamo meglio. 

L’apprendimento di una nuova abilità cambia effettivamente la struttura e la funzione del cervello, anche in età avanzata. Se eserciti un dito, l’area del cervello dedicata a quel dito si allarga. Il vecchio concetto di aree cerebrali dedicate a funzioni specifiche non regge più. Le aree della corteccia che normalmente elaborano la vista possono imparare a elaborare input completamente diversi come l’udito. Questo è ciò che accade alle persone non vedenti: le loro capacità uditive vengono migliorate quando nuove connessioni neurali per l’udito invadono la corteccia visiva in disuso. Potrebbero non avere effettivamente una migliore acuità uditiva, ma hanno imparato a prestare maggiore attenzione all’input uditivo e ad usarlo per costruire una rappresentazione del mondo che li circonda.

Uno degli esperimenti più intriganti che descrive era nelle scimmie. Quando i nervi di input sensoriali di un braccio sono stati recisi, la scimmia ha smesso di usare il braccio, anche se i nervi motori erano intatti. Quando il braccio sano è stato messo al collo, la scimmia ha iniziato a usare di nuovo il braccio danneggiato. Quando entrambe le braccia sono state private dell’input sensoriale, la scimmia ha usato entrambe le braccia. 

I ricercatori hanno ipotizzato che le scimmie avessero “imparato” che un braccio non funzionava nel periodo subito dopo l’intervento chirurgico, quando il midollo spinale era ancora in stato di shock spinale, e poi non avevano mai imparato di nuovo che potevano usarlo quando lo shock era passato. Quando entrambe le braccia erano danneggiate, le scimmie hanno dovuto usarle per sopravvivere, quindi erano motivate a continuare a provare. Ciò ha implicazioni per il trattamento dei pazienti colpiti da ictus, che sembrano recuperare molto più velocemente se il loro braccio sano viene trattenuto.

Descrive l’anamnesi di un paziente colpito da ictus che ha recuperato pochissime funzioni ed è stato licenziato dalla riabilitazione convenzionale poiché aveva raggiunto il suo massimo miglioramento. Suo figlio ha lavorato intensamente con lui come se fosse un bambino piccolo che deve imparare delle abilità per la prima volta. Gli insegnò a gattonare ea fare giochi semplici che si potrebbero fare con un bambino scoordinato. Alla fine il paziente ha recuperato completamente. All’autopsia, l’area colpita era “morta” senza segni di recupero locale; aveva cooptato neuroni da altre parti del cervello per assumere le funzioni perdute. Le vittime di ictus potrebbero non provare molto a usare i loro arti colpiti perché hanno imparato che non funzionano, ma quando gli viene impedito di usare i loro arti sani, possono recuperare più funzionalità di quanto avessimo mai immaginato.

I pazienti con dolore da arto fantasma spesso hanno l’illusione che l’arto fantasma non sia in grado di muoversi. Ramachandran ha curato il dolore fantasma producendo l’illusione che l’arto si muova usando una scatola a specchio in modo che l’arto intatto sia percepito come se fosse dove sarebbe l’arto fantasma. Doidge afferma che esisteva una mappa cerebrale di un arto immobile che non poteva essere modificata perché non c’erano input sensoriali per modificarla, ma il trattamento della scatola dello specchio è stato in grado di creare una nuova mappa cerebrale di un arto in movimento.

Descrive nuove terapie per pazienti con ictus, autismo, disturbi dell’apprendimento, DOC e altri problemi. Semplici esercizi basati sulla conoscenza acquisita dalla ricerca sembrano essere in grado di rimappare il cervello in modi terapeutici e che, per coincidenza, portano a progressi in altre aree. Doidge è un po’ troppo entusiasta, ed è uno psicoanalista che sostiene che la psicoanalisi è un altro modo per cambiare le mappe cerebrali. Ma questa è certamente un’area di ricerca entusiasmante con implicazioni potenzialmente di vasta portata. 

Gran parte del dolore cronico è un comportamento appreso. Nel suo libro The Anatomy of Hope, Jerome Groopman, MD, descrive come è stato disabile per anni dal mal di schiena a seguito di due interventi chirurgici senza successo. Alla fine ha trovato un terapista della riabilitazione che lo ha convinto a riformulare il suo pensiero sul suo dolore. Invece di considerarlo un avvertimento che l’attività avrebbe danneggiato il suo corpo, iniziò a pensarlo come un segno che il suo corpo era diventato così decondizionato da protestare erroneamente contro il normale utilizzo. Si è esercitato nonostante il dolore, e alla fine è diventato di nuovo indolore e pienamente attivo.

Gran parte della malattia cronica è un comportamento appreso. I malati di sindrome da stanchezza cronica e fibromialgia si riprenderebbero più velocemente se potessero in qualche modo ri-mappare i loro neuroni in modelli sani? E se le lesioni da colpo di frusta fossero trattate per prevenire l’apprendimento di comportamenti di malattia invece di avere il ruolo di “malato” promosso da una prolungata causa per risarcimento? Forse, invece di essere comprensivi e permissivi con le persone malate, dovremmo fornire una sorta di ambiente di duro amore e incoraggiarli a spingere i limiti delle loro capacità.

 Un recente articolo del New England Journal of Medicine descriveva gli effetti di lievi lesioni cerebrali traumatiche nei soldati di ritorno dall’Iraq. Questi soldati avevano un’alta incidenza di problemi di salute associati, ma quando controllavano il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e la depressione, non c’era più alcuna associazione significativa con esiti negativi per la salute. 

Discutono le implicazioni di dire a un paziente che ha una lesione cerebrale traumatica rispetto a dirgli che si è guarito da una commozione cerebrale e che i suoi sintomi sono dovuti a depressione trattabile e transitoria e/o reazioni di stress. Dicono: “… i dati di efficacia più convincenti evidenziano l’importanza dell’educazione per normalizzare i sintomi e fornire aspettative di rapido recupero”.

Hanno sottolineato che “lo screening per lesioni cerebrali traumatiche lievi mesi dopo la lesione può comportare il rinvio di un gran numero di persone per la valutazione e il trattamento di sintomi di salute non specifici attribuiti a lesioni cerebrali, con potenziali conseguenze iatrogene indesiderate”.

In psicoterapia, quando approfondiamo i traumi infantili, stiamo rafforzando le mappe cerebrali per il ruolo del malato e l’etichetta di vittima? Non sarebbe più efficace concentrarsi sulla situazione di vita attuale e rafforzare le capacità di coping che il paziente ha già? Invece di “Povero te, non puoi andare d’accordo con il tuo capo perché la tua mamma non ti amava” e se dicessimo: “Buon per te, hai superato un brutto inizio nella vita e hai finito la scuola, hai una ragazza, sei diventato bravo a fare amicizia e hai affrontato la recente morte del tuo cane praticando sport per distogliere la mente dal dolore. Hai fatto bene, quindi diamo un’occhiata come puoi utilizzare alcuni di questi punti di forza e abilità di coping per aiutarti a risolvere questo problema attuale”. E se aiutassimo a consolidare le mappe cerebrali positive e aiutassimo a prevenire che le mappe cerebrali negative si collegassero insieme? Se non altro, i concetti di neuroplasticità possono contribuire a una comprensione basata sul cervello di ciò che le varie psicoterapie possono realizzare.

Potremmo prevenire lo sviluppo di alcune malattie in primo luogo? Ho letto la trascrizione di una sessione di psicoterapia in cui il paziente ha iniziato a parlare di sentirsi come un bambino e a parlare con voce infantile. Lo psichiatra l’ha stroncato sul nascere dicendole di smetterla con le stronzate. Se avesse detto: “Come ti chiami, ragazzino? Quanti anni hai? C’è qualcun altro lì?” avrebbe potuto facilmente persuadere la sua paziente molto fantasiosa che aveva un disturbo di personalità multipla. 

Il principio è che “i nervi che si accendono insieme si legano insieme”. E, naturalmente, i nervi che si disfano si dividono. Potremmo un giorno imparare a usare questa conoscenza per cambiare le dipendenze, le simpatie e le antipatie alimentari, i modelli di comportamento antisociale, le perversioni sessuali? Potremmo applicare i concetti di plasticità cerebrale per migliorare la risposta al placebo? Potremmo ridurre gli effetti collaterali dei prodotti farmaceutici costruendo associazioni piacevoli? Le possibilità sembrano infinite: i ciarlatani amplificheranno queste possibilità e i medici scientifici scopriranno che ci sono limiti a ciò che possiamo realizzare. C’è un potenziale per molto bene e, naturalmente, c’è un potenziale per il male (controllo mentale da parte di agenzie sinistre?).

E, naturalmente, c’è un grande potenziale di guadagno finanziario.